發展遲緩兒童常見的感覺統合功能障礙-2

「感覺統合」這個名詞已漸漸被大眾所熟知，但其真正的涵義卻不容易讓人充份瞭解，尤其在發展遲緩這類兒童上更不清楚。若是一個動作能力與實際年齡相差不多，但有情緒上困擾，語言發展落後現象的孩子，在評估時常被忽略轉介職能治療師。然而職能治療師除了一般的動作發展之外，對孩子感覺統合的功能亦會加以評量。例如有些孩子活動量異常、注意力過短、情緒上常哭鬧不安、起伏過大，不喜歡被人碰觸等行為，常是神經系統造成的，也都是屬於「感覺統合功能障礙」。

依定義來說，「感覺統合」是整個腦組織處理訊息的過程。這些訊息可以是來自身體，也可以是環境中的刺激。這些不同時間，不同空間的刺激，必須經過解釋、連結、篩選、比較等過程。這項過程的發生是非常自然而然的，我們從不察覺它的存在。這個功能若是正常運作，我們便能正常學習、適應良好，並且有舒適感；若是不能正常運作，則會造成許多問題，如發展落後、活動量異常、注意力短暫或易分散、哭鬧不安、動作協調問題、自我刺激……等等。

因為處理訊息過程無法經由儀器現示，只能由行為上的表現來判斷。訊息傳導的途徑，除了視覺、聽覺系統之外，「感覺統合」特別重視前庭、觸覺及本體神經系統。前庭系統負責頭部位置偵測、地心引力及身體的運動；觸覺系統是負責由皮膚傳遞的訊息；本體系統負責肌肉關節傳遞的訊息。這些神經系統的反應，有的是過份敏感，有的則是過份不反應。

在功能障礙上可分成：「防禦型」(Defensiveness)、「調節問題型」(Modulation problems)、「感覺登錄問題型」(Registration problem)、「統合損傷型」(Impaired integration)。在具體行為表現上，可依此三種神經系統再分類：

1.在觸覺神經系統上：孩子可能挑剃某種質料的衣服，或是不穿套頭式衣服，不穿毛衣等；不斷將袖管或褲管往上推，露出手臂或腿部皮膚，甚至將衣服脫光；也可能衣服是一層一層地包裹住皮膚；不喜歡穿襪，或不喜歡赤腳等；對食物也顯得挑剃，只能接受某類食物，如不吃青菜或肉類，或只吃軟質食物等。
這些孩子曾經不喜歡洗臉、洗頭、刷牙、洗澡、剪頭髮、剪指甲等；也不會用手去拿東西；他們不喜歡旁人，尤其不喜歡陌生人靠近；常顯得愁眉不展，甚至害怕、生氣旁人碰他們；有的也會反常地黏著媽媽，不容易分開。
他們常喜歡躲在角落桌子下，或往狹窄的空間擠；在觸覺神經系統的自我刺激行為方面，他們會喜歡把手放入口中，咬衣服或任何放在手上的東西，會玩口水、用手指甲摳東西的表面，雙手喜歡抓握，嚴重程度甚至到自我傷害，而有咬或摳刮手、手臂，或是拔自己的頭髮等行為。

2.在前庭神經系統上：這些孩子在姿勢動作變化時需要協助，如由坐姿到站姿需用手協助；坐在桌子前常要用手撐著頭。因為身體穩定度較差，力量控制也較差，以致動作常用力過猛，走起路來常搖晃、易跌倒。跌倒時也不會用雙手保護，而造成受傷。站立的姿勢也常是縮著頭，挺出腹部，雙手臂彎曲緊靠著身體：走路的步子較碎小：不太願意抬起手臂；跳躍的動作常一腳前、一腳後著地：容易撞到人或傢俱，不太會閃躲障礙物。
上下樓的步伐缺少交替的動作，不太敢上下樓或走斜坡；需用雙手操作的事情常只用單手做；他們也可能怕爬高、怕搖晃，可能對環境的安排敏感，稍有改變即會激起情緒反應；換環境時會出現焦慮。前庭系統的自我刺激行為有搖晃身體、搖頭、自己轉圈，或在眼睛兩旁玩手指。

3.在本體神經系統上：這些孩子的肌肉張力偏低，所以在外表看起來不結實，容易疲勞，不太愛動；手的抓握力也不夠，握在手中的東西容易掉落，甚至影響說話的清晰度；動作技巧上常顯得笨拙，在跨越階梯時，腳抬得過高；他們常喜歡用力跳、雙手如同鳥翅般拍打。踮腳尖走路。也喜歡震動手腕或腳跟，雙手吊單槓。口腔上的需求，常用牙緊咬物品再拉扯，或磨牙。在本體神經系統上的自我刺激行為，有用頭或身體撞牆，用手敲頭、打耳光、咬手等。
另外在口腔動作上，有些孩子吃東西不會嚼，或口水控制不好，不會吹的動作。有些甚至影響牙齒的健康。

從以上這些具體行為，可以讓我們瞭解是屬於哪些神經系統上的問題，以便職能治療師擬訂治療計劃，也可解答家長們的疑惑，更進一步知道如何提供感覺輸入，使孩子情緒放鬆，改善困擾的不當行為。

在臨床處理上，職能治療師會依個案在各個神經系統上的需求，設計出適合個案個別化的治療活動或感覺輸入餐(sensory diet)。治療性活動常適於治療室的情境，而感覺輸入餐則可合併在日常生活中的情境，學校內或早期療育計劃中。

首先要從孩子一天的生活中，找出屬於各個神經系統的需求，分析這些行為出現的時間、強度、頻率及持續時間。這些資料可由父母、主要照顧者提供，再加上治療師的實際觀察，然後設計出各個神經系統的活動，重新建立日常生活的常規(routine)，在每天例行的起床、穿衣、吃飯、洗澡、睡覺、出門等事情之前，先執行這些活動。另外，需改變與孩子的互動方式，包括調整說話方式、聲調，或說話速度。並配合環境上重新設計，準備一些孩子可隨時利用的設備器材，握在手中把玩的小玩具，或是可塞入口中的吹吸玩具等，再替孩子安排一些遊戲技能，從遊戲過程中獲得所需的感覺輸入。

原則上，在各個神經系統的活動，可依「覺醒」(alerting)或「安撫」(calming)功能分類。如在前庭系統方面，快速的、旋轉的運動，以及在懸吊器材上的運動，具有「覺醒」的功效；慢性有節奏的運動，及在固定器材上的運動，則具有「安撫」功能。觸覺系統上，在臉上不預期地輕碰、輕戳、摸頭等，以及利用粗糙質料、冰涼的，有尖角的刺激，具有「覺醒」功能；重壓、按摩皮膚、平滑的、溫熱的、圓鈍的刺激則屬於「安撫」功能。
在本體系統上，震動關節、快速的、突然的刺激屬於「覺醒」功能；關節擠壓、慢慢伸展，有阻力、慢速地交替推、拉動作，屬於「安撫」功能。

在視覺系統上，在視覺周圍，不預期的刺激、明亮色彩及光線、對比強烈的屬於「覺醒」功能；持續不變的、晦暗的、可預期的刺激屬於「安撫」功能。在聽覺系統上，不能預期的、大聲的、複雜的聲音刺激屬於「覺醒」功能；可預期的、熟悉的、柔和有節奏的、簡單的聲音刺激屬於「安撫」功能。在嗅覺系統上，所有的氣味均屬於「覺醒」；熟悉的、使人有愉快聯想的氣味屬於「安撫」功能。在口腔動作上，吸吮動作有使人「安撫」的功效；咀嚼的動作可以使人頭腦清晰，清脆的咬可以使人「覺醒」。另外，前庭系統的輸入，可以維持四至八小時，肌肉關節的本體系統輸入，則可以維持二小時。

因每個孩子有其獨特的需求，以上的建議需依職能治療師的意見做不同的設計和安排，才能對每一個不同需求的孩子做最大的協助

作者：黎曉鶯 (為資深職能職療師)

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